Aanmelding gezinscoaching

Gegevens aanmelder

Voornaam *

Familienaam *

E-mailadres *

We gebruiken je mailadres alleen om je contacteren over deze inschrijving.

Telefoonnummer *

We gebruiken dit telefoonnummer alleen om je te contacteren over deze inschrijving.

Relatie tot gezin *

Gegevens ouders

Voornaam en naam vader (niet verplicht)

Voornaam en naam moeder (niet verplicht)

Telefoonnummer (niet verplicht)

Taal die thuis met kind(eren) wordt gesproken (niet verplicht)

Taal waarin het gezin kan communiceren (niet verplicht)

Beste manier om de ouders te bereiken (niet verplicht)

Adres van het gezin

Straat +nr, postcode + gemeente (niet verplicht)

Adres niet gekend

Huisvesting

Maak een keuze (niet verplicht)

Sociale huisvestigingsmaatschappij

Sociaal verhuurkantoor

Dakloos/thuisloos

Privé

Niet gekend

Instemming van de ouders

De ouders gaan akkoord om hun gegevens door te geven en geven mandaat aan de aanmelder om hun situatie te kaderen.

Situatieschets

Wat zijn de krachten van het gezin? Wat gaat goed? (niet verplicht)

Wat zijn de stressfactoren van het gezin? (niet verplicht)

Wat is prioritair voor het gezin? (niet verplicht)

Is het OCMW al betrokken? (niet verplicht)

Nee

Niet gekend

Welke andere partners zijn al betrokken en welke rol nemen zij op? (niet verplicht)

Tussentijdse opvolging: Noteer hier de contactgegevens van de netwerkpartner die opvolging voorziet zolang het gezin op de wachtlijst staat.

Organisatie *

Contactpersoon *

E-mailadres contactpersoon *

Telefoonnummer contactpersoon *

Huis van het Kind Leuven respecteert jouw privacy

We gebruiken jouw gegevens alleen voor deze aanvraag.
We geven ze alleen door aan anderen als dat nodig is om jouw vraag af te handelen.
We bewaren ze niet langer dan nodig.

In onze privacyverklaring lees je meer over hoe we omgaan met jouw persoonsgegevens.